武汉医生敢死队:高危90秒与病毒源最近,最怕晚上ICU插管

  麻醉科医生杨萍小心翼翼打开患者口腔,含高浓度病毒的空气朝她的脸弥散开来。这是一例困难气道患者,杨萍尝试了好几次都没有插管成功。操作时间越长,对患者越不利,她的脸泡在高浓度病毒空气中的时间也越长。站在旁边的高峰见状,过去帮忙,管子才顺利插进气管……

  这是2月20日在华中科技大学同济医学院附属同济医院光谷院区(以下简称“同济光谷医院”)ICU病房的一幕。

  高峰和杨萍,是这个医院“医生敢死队”的成员。

  同济光谷医院插管小分队,被称为“敢死队”。

  为危重症患者插管

  新冠病毒从去年年底开始,无声地袭击了武汉,人们在没有准备、没有防护的情况下很容易被感染,包括医护群体。

  1月21日,同济光谷医院一位急性化脓性阑尾炎患者需要手术,杨萍作为麻醉科医生,详细了解情况后,确认对方没有发热,便和平常一样戴着外科手术口罩进入了手术室。

  第二天,左眼红了;第三天,右眼红了,眼内有颗粒感,很不舒服。杨萍用对待常规的结膜炎的办法,滴了眼药水,但情况持续恶化。1月23日,她看到北京大学第一医院呼吸和危重症医学科主任王广发的经历,仔细回忆这位患者的各项检查指标,判断对方是疑似新冠肺炎患者,自己的眼疾可能是被对方携带的病毒所感染。

  杨萍立刻在家戴上口罩对自己隔离,2岁的儿子平时最喜欢粘着妈妈,但此时不得不保持距离。每天晚上强行抱走时,儿子总是哇哇大哭,吃饭时杨萍独自一人去阳台。幸运的是,病情到第七天开始稳定,第八天开始好转,最后慢慢自愈。

  作为同济光谷医院麻醉科主任,高峰对杨萍的结膜炎一度非常紧张。

  关键时刻,杨萍要是倒下,她个人的身体健康以及参与救治力量的减少都是他非常担心的。好在,杨萍隔离期满一切正常,立刻返岗,而且成了“医生敢死队”的一员。

  在高峰的眼里,新冠肺炎并不那么可怕,治愈率比较高,但身边熟悉的人患病,心理上遭受的冲击完全不一样。

  让他觉得麻烦的是新冠肺炎的危重症患者。他们之中绝大多数都有高龄、高血压、糖尿病以及其它基础病等不利因素。“有的之前心脏不好,或者肝脏、肾脏、脑部有问题,甚至同时有多脏器受损问题。患者得了新冠肺炎之后,肺部氧气交换功能变得很差,氧不够,影响其它脏器,其它脏器的情况恶化,又会让肺部和其它器官也受损,情况变得特别复杂,绝大多数死亡案例,都不仅仅是单一的新冠肺炎问题。”

  高峰说,不少患者都需要麻醉科医生为其进行气管插管后连上呼吸机。“这样可以将氧气直接输进去,也可以将里面的分泌的黏液和二氧化碳排出来,有的患者的肺泡塌陷了,还可以通过插管将肺泡重新吹起来。”

  20人的“敢死队”

  同济光谷医院副院长汪辉介绍,同济光谷医院目前专门收治新冠肺炎重症和危重症患者。医院从2月6日开始改造,2月9日开始,828张床位分成16个普通病区和1个ICU病区,由来自全国的17支医疗队进驻,整建制接管。

  汪辉说,目前医院98%的患者是重症和危重症患者,因此,抢救生命、降低死亡率是医院救治的重中之重。医院每天都要举行疑难与死亡病例讨论会。

  在讨论会现场,讨论的病例无一不是高龄、有其它基础病、其它脏器损伤、多脏器损伤以及细菌感染等情况。每次讨论会上,除了对疑难病症病因分析讨论,治疗措施方面讨论最多的是激素的使用以及插管的必要性和时机。专家们比较一致的认识是,要提前预判患者的病程发展趋势,如判断其有恶化倾向,要尽量提前插管。

  插管前“敢死队”队员监控病房内准备情况。

  由于各医疗队在抵达武汉之前,对当地疫情并不十分了解,绝大多数抵达武汉的医疗队没有带麻醉医生,同济光谷医院的大量麻醉科医生已分派到其它医院开展救治。

  2月14日情人节,这天中午12点,高峰接到医院医疗办主任祝伟的电话,要他整合现有力量,专门组建一支插管小分队,为整个医院的患者提供急救插管支持。

  同济光谷医院麻醉科6名医生,加上4支驰援医疗队的12名麻醉科医生,再加2名麻醉科护士,一支20人的插管小分队就在这天成立了。

  “敢死队”成员,有外地驰援武汉的12名麻醉科医生。

  高峰在下午四点拿到各医疗队的12名麻醉科医生的名单的时候非常感动,也很高兴。“这既是一次难得的协作和交流的机会,同时可以更高效地给患者提供生命支持。”高峰和大家讨论,连夜研究制订工作模式、工作流程、工作方法。

  由于这支队伍离病毒源的距离最近,他们自称“冲锋队”,而医院其他同事则称他们为“医生敢死队”。

  小分队12小时一班

  对于同事们送的“医生敢死队”称号,高峰笑了笑:“确实是有危险,但做好防护就没问题,这是我们的日常工作。”

  高峰解释,每天近距离、反复在患者口鼻处工作,心理上没有压力是不客观的。医院有严格的安全管理制度、有充分的防护措施来保障他们的工作在安全的情况下顺利开展。高峰表示,工作时会进行三级防护,穿防护服、戴护目镜、戴防护头套和三层手套。为了确保安全不得不防护,但防护设备让视觉、听觉和触觉明显下降。平时一个人十几分钟完成的操作,现在需要两个人相互协同才能完成,而且操作需要的时间大大延长。

  插管操作前的防护准备细致到位。

  20人的小分队,人手吃紧,每个班次不像其他医生一样6小时,也不像护士4小时,而是12小时,备班人员则每个班次24小时。

  2月20日,高峰值班。他得到通知,当天有两例病人需要插管。经过与主治医师沟通,决定在上午进行。“敢死队”护士先在病房内准备工具、药品,然后通知高峰准备。

  高峰、杨萍和王楠3位麻醉医生早早就换上防护服在病房外等候。为了节省体力,也为了避免出汗,等候期间大家坐在凳子上一动不动,有如雕像。“防护服不透气,穿上去很热,会出汗,水蒸气会在护目镜上凝结起雾,影响视线。”为他们检查防护服的感染科护士表示,每个人的护目镜上都不可避免会起雾,在病区时间长了,容易出汗的医生,再怎么除雾处理,护目镜上都会滴水。

  插管操作前的静坐,为节省体力也为防止出汗。医生比了个心型手势。

  从清洁区通过4个缓冲区域,进入病毒污染的ICU病区。和其它病区不同的是,病区的过道非常繁忙。由于病房内都是危重症患者,每个房间的门口都放着一台治疗车。隔一段距离就有一台红色抢救车,强心药、降压药、升压药等随时准备应对病人突然恶化的状况。

  尽管穿着防护服需要避免剧烈动作,动作尽量轻缓,但熟练掌握技巧的医护人员,在通道内行动依然很迅速。

  “神志怎么样?”“还行!”“有没有吃东西和喝水?”“胃管早上没有打,昨天胃管打了温开水、高钠一共1000不到,加上静脉的,总量1700。”“打了多久,8个小时?”“6个小时,我再和护士确认一下。”“注意一下,病人讲话不行,但听得懂,可以眨眼。”在ICU病区,每个人的语速也飞常快、对话简短清晰,争分夺秒。

  高峰和主治医师确认好信息后,推门进入病房。病房内却非常安静,阳光透过玻璃窗撒在地上,躺在病床上的患者感受着阳光带来的温暖,他们浑身插着管子,身体的各项机能通过机器上的滴滴声有节奏地发出信号。

  医患的高危90秒

  14床的患者刚由其它病区转入,是位71岁的男性,除了确诊新冠肺炎,还有高血压、冠心病和帕金森症,无创通气血氧已不能维持生命体征稳定,需要立刻安排气管插管,为治疗争取时间。

  他胸部贴着连接设备的感应片,肾脏连着管子,清醒时由于缺氧而显得烦躁不安,护士担心他在翻滚中拔掉管子,因此将双手也做了约束。

  插管由王楠和高峰共同实施。操作前,两人再戴上第三层手套,罩上了大大的头罩。王楠看了一眼患者的血氧浓度,将手紧紧压住他口鼻上的无创呼吸罩,减少氧气的泄露,让他的身体储存更多的氧。

  为了防护医生平时在病区戴面屏,操作插管前要换下面屏戴更密实的头套。

  储氧2分钟后,高峰将镇静剂、肌肉松弛药、血管活性药等注射到患者体内,药效发挥作用后,患者全身肌肉松弛,胸膛的起伏消失,自主呼吸停止。对正常患者而言,身体氧气的储备可以为操作留下五六分钟的时间,但新冠肺炎患者肺部氧气交换功能差,身体氧储备少,他们需要在90秒内完成操作,否则患者的脏器难以承受。

  药物完全起效的时间是约60秒,王楠观察药物起效后,把患者的口腔打开,将可视喉镜插入。“能看见吗?”“能”。高峰随即递上软管。发现王楠的头套要掉了,高峰帮忙为她向后拉正。

  操作中,视力受限会给插管带来很大难度,视线要通过护目镜,然后通过头套,而护目镜上或多或少有雾,头套则是晃动的。王楠需要又快又准地完成操作。不仅是为患者争取时间,还因为患者的口腔打开,病毒从患者的口腔中弥散出来,时间越长,医生在高浓度病毒气体中暴露的时间越长,整个病房内的空气污染也越严重。

  14床患者插管操作正在进行。

  王楠聚精会神地将管子在患者声门口试了几次,管子插了进去,高峰马上将软管内的塑料支撑条抽了出来,王楠则立即连接呼吸机……

  整个过程紧凑、流畅、默契,大多数情况下不需要语言交流。高峰说,从注射药物到操作结束,一般操作时间约90秒,对氧储备较差的患者和暴露在高浓度病毒气体下的医生,都是高危的90秒。“所以我们要提前想到各种可能发生的不利因素,给我们的机会只有一次,必须一次成功。”

  遭遇困难气道患者

  为了保证插管一次成功,他们必须提前想到各种可能发生的极端情况。包括准备的工具和药品不齐,于是他们每次进入病区时仍然会和护士一一核对,尽管他们已非常熟悉;包括头套可能在操作期间掉落,旁边协助的人需时刻注意,随时帮忙调整……

  19床的男性患者,也有高血压、糖尿病、高脂血症等基础病。患者在病床上一直呻吟,他用模糊难辨的声音不停喊“我要水喝”。但插管之前不能喝水和进食。

  “好的,好的,马上就给你水喝啊!”杨萍的声音轻柔安慰。高峰也在一旁温和地引导他为身体储存氧气:“马上给你水喝啊,你先深呼吸。来,深呼吸……”

  血氧饱和度显示达到了96%,高峰开始为患者注射药物,他停止自主呼吸。杨萍小心翼翼打开患者口腔,含有高浓度病毒的空气再次弥散。不巧,这是一例困难气道患者,杨萍将可视喉镜调整了好几次,终于看到患者的声门,但管子插不进去。

  时间一秒一秒地过去,患者的自主呼吸停止了,血氧饱和度慢慢在下降:68、67、66、59、57。高峰一边看着参数的变化,一边帮助杨萍将管子内的支撑塑料提上来一点,还是插不进去。

  有着20年插管经验的高峰,立即过去帮忙,才将管子顺利插入,连上呼吸机,患者血氧饱和度逐渐回升:60、67、70、73,一直上升到97。

  每个高危90秒,都是一次与死神的竞跑。

  在最高危的时间里,出了状况,但训练有素、经验丰富的两位医生,配合得非常流畅,高危90秒的时间约延长了40秒,若非专业人士,看不出镇定的他们刚才已解决了一个技术上的“难题”。

  “他的声门比较高。”“对,这个管子的尖端一般会有点偏右,你要往左边调整一下……”职业习惯让他们完成操作后,简短地复盘。

  高峰说,如果在2分钟内不能插管成功,患者的血氧浓度继续下降,他们要紧急为患者紧急启用辅助呼吸措施,虽然对患者来说影响不大,但病房的污染会加重,医护人员的危险会进一步增加。

  真正的危险在意料之外

  对于“医生敢死队”的称谓,高峰对南都记者表示,其实这支20人的小分队,都有非常娴熟的技术,只要严格遵守安全管理制度,安全保障还是非常充分的。

  但同事们称他们为“医生敢死队”也有充分的理由,因为意外随时都有可能发生。手术期间,杨萍和王楠都曾遇到头套完全掉落的情况。“有时候患者的情况比较差,同伴盯着屏幕上的数据,就有可能顾不上了。”杨萍说,头套的掉落,让她们头部防护减少一层,风险也增加一个等级。

  插管操作中医护人员紧密协作。

  此外,遭遇困难气道患者操作时间延长,对于他们来说,已习以为常。“我们没事的时候都在脑子里演练遇到这些情况怎么应对。”杨萍说,真正的危险,是以为所有的因素都考虑到了,突然出现了意料之外的情况。王楠前几天就在刚完成手术的19床,经历了非常危险的一幕。

  王楠说,刚才她进入病房前,听说有一位19床的患者,还以为是自己前几天救下来的婆婆,结果不是。“应该是走了,我心里顿时就觉得挺遗憾的,我只能在心里提醒自己,要专注做好手头的事情,接下来还可能也会有类似情况出现。”她说。

  危险的一幕发生在2月16日。王楠还记得,当时19床的患者是位69岁的婆婆,合并多种基础疾病,病情恶化后进展很快,心率108次/分,血氧饱和度只有87%-88%还有继续下降趋势。她在为婆婆完成插管之后,婆婆的血氧饱和度慢慢回升,生命体征也趋于平稳,她便离开了。

  大概20分钟后,她回来处理另外一名患者的时候,发现这位婆婆的心率急剧下降,从108次/分下降到了43次/分,血氧饱和度只有51%,眼看着心跳就要停了!

  “我脑子里闪过很多导致情况出现的原因,但很快就只剩下一个念头:不能让心跳停掉!”王楠立即对婆婆进行胸外心脏按压。“有效果,加油!我一边对自己说,千万不能让心脏停止跳动,一边看仪器上的数据,慢慢地,心率升高到71次每分,血氧饱和度也随着心率的升高而改善”,抢救成功,满头大汗的杨楠松了一口气。

  “我当时心里还挺欣慰的,毕竟被我救回来了。我脱掉防护服,给主任打电话的时候,主任问我有没有检查防护服是否破损,我说没留意,才意识到刚才的行为非常危险。”王楠说,剧烈的动作很容易导致防护服破裂,也有可能导致吸进高浓度病毒的空气,在正常情况下是绝对禁止的危险行为,但那一刻,她脑子里只有一个念头,“心跳不要停”。ICU的一位护士听说听到王楠的经历,直呼:“这也太危险了吧,简直是惊心动魄啊!”

  “最怕晚上去ICU插管”

  原本通知当天上午要做2例插管,在病房操作期间,又不断接到新的通知。整个上午,这支“敢死队”为4名患者实施了气管插管术,直到下午两点,才从病房出来。

  换下衣服,值班医生们回到麻醉科的办公室吃了一个盒饭。南都记者准备离开医院时,在医院一楼大堂又遇到一路小跑的杨萍,“又要去插管了……”

  新冠肺炎患者的病情,就像武汉近期的天气,变化快,易反复。当天值班,他们一共为7位患者完成了插管,在ICU病房内待了6个多小时,和患者经历了7个“高危90秒”。高峰最后从病房出来的时候,汗水湿透全身。

  一天手术结束,高峰浑身湿透。

  高峰说,麻醉科医生日常在手术室也辛苦,ICU病房内危重新冠肺炎患者的死亡率非常高,能够帮他们从这里走出去,会感到非常自豪。“我们工作的时候,看上去很严肃,那是职业的特殊要求,有的年轻医生看到生老病死就在一瞬间,情绪波动也比较大,如果不加以克制,对患者是不负责任的。情绪的波动会影响判断,成败往往也就在那一瞬间。”

  高峰说,每天见到生老病死,他们比一般人更深切地感受到,疫情数字的背后,是一个个鲜活的生命和一个个幸福的家庭。他们和所有医生一样,会竭尽全力去挽救每一个生命。

  完成7例插管的杨萍回到办公室也是精疲力尽。她说,医院最高记录是一天完成9例气管插管术,“辛苦倒不怕,我最害怕的晚上要去ICU病房插管”。

  “晚上要是病人有情况的话,往往都是变化很快,病情恶化很急。人在晚上的反应比白天会慢一点,我就很害怕因为自己的反应慢而处理不好。”杨萍说。

  不过她说,每当自己穿上防护服跑去病房的时候,内心都有着一种责任感和使命感,“我知道,他们需要我。”(记者刘军 刘威 钟锐钧)

(责编:杨光宇、曹昆)

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